ROL DEL NEFROLOGO EN LA ENFERMEDAD DE FABRY

Actualizado: 19 nov 2020

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Como nefrólogos, estamos en contacto con pacientes que tienen como antecedente Enfermedad de Fabry. Invariablemente, cuando vemos a estos pacientes, su situación es crónica y ya tienen daño en los órganos. Esto es bastante común porque muchos pacientes y médicos no reconocen los síntomas de la enfermedad de Fabry.

Como resultado, en muchos pacientes, los síntomas progresan hasta que se desarrolla crecimiento de corazón, y los pacientes experimentan derrames cerebrales e infartos cerebrales, y / o problemas renales (presencia de sangre en orina, proteínas en orina, o bien, elevación de creatinina en sangre).

Cuando la enfermedad de Fabry no se diagnostica ni se trata, pueden ocurrir complicaciones tales como arritmias, derrames cerebrales y problemas gastrointestinales, lo que hace que los pacientes sean derivados a diferentes médicos especialistas. El inicio de la afección en los riñones generalmente resulta en una derivación a un nefrólogo. Pero incluso en esa etapa, algunos pacientes de Fabry pueden tardar varias semanas o incluso meses en recibir un diagnóstico confirmado.

Entendiendo la enfermedad de Fabry

Se encuentra en aproximadamente 1 de 117,000 personas 1 , la enfermedad de Fabry "clásica" es un trastorno hereditario causado por la deficiencia de una enzima llamada alfa-galactosidasa A o alfa-GAL. El locus genético está en el cromosoma X, por lo que la enfermedad de Fabry es un trastorno relacionado con el sexo. La disminución de la actividad de alfa-GAL provoca una acumulación de una globotriacilceramida conocida como GL-3 en las células de todo el cuerpo, lo que puede afectar el corazón, los riñones, la piel, el cerebro y el sistema gastrointestinal.

Los síntomas de la enfermedad de Fabry generalmente comienzan en la infancia, especialmente en los hombres, pero los primeros síntomas a menudo conducen a un diagnóstico inexacto de artritis reumatoide o juvenil, fiebre reumática, eritromelalgia, esclerosis múltiple, lupus, neurosis, síndrome de Raynaud, apendicitis aguda, petequias o colágeno. enfermedad vascular.

Para garantizar que la enfermedad de Fabry se diagnostique con precisión, los nefrólogos y otros médicos deben tomar nota de los signos clave, incluido el dolor (generalmente en las manos y los pies), grupos de pequeñas manchas rojas oscuras en la piel, disminución de la capacidad para sudar, fatiga crónica, intolerancia al calor, depresión, ansiedad, torbellino corneal (turbidez de la parte frontal del ojo), problemas gastrointestinales, zumbidos en los oídos y pérdida auditiva.

Las pruebas genéticas pueden confirmar un diagnóstico de enfermedad de Fabry y también determinar si una mujer asintomática tiene una mutación en el gen alfa-GAL. Tras la confirmación de Fabry a través de pruebas genéticas, otros miembros de la familia de un paciente pueden ser fácilmente probados. Los niveles de la enzima alfa-GAL en suero o sangre completa se miden fácilmente, pero pueden estar en el rango normal en pacientes femeninas que de hecho tienen enfermedad de Fabry, lo que enfatiza la importancia de las pruebas genéticas y la confirmación.

Complicaciones

Si la enfermedad de Fabry no se diagnostica temprano, la afección en los riñones puede progresar y los pacientes pueden desarrollar proteinuria significativa y una pérdida progresiva de la función renal que conduce a una enfermedad renal en etapa terminal. La experiencia actual es que el resultado renal es peor sin un diagnóstico e intervención tempranos.

Aunque las pruebas genéticas son obligatorias para un diagnóstico confirmado, las pruebas clínicas de rutina pueden no detectar cambios tempranos en la función renal. Además, los médicos también pueden ignorar los niveles de creatinina sérica "normales" o la proteinuria "mínima" y no evaluar la gravedad de la afectación renal.

En manos de un nefrólogo experimentado, la biopsia de riñón (biopsia renal) puede proporcionar información importante sobre el estado del riñón, incluso en pacientes que ya han sido diagnosticados con enfermedad de Fabry o en aquellos que tienen proteinuria mínima o función renal "normal".

La evidencia de cicatrización (fibrosis y esclerosis) de los glomérulos y / o el tejido intersticial y los depósitos intracelulares de GL3 son signos importantes de compromiso renal grave.

En contraste con la mayoría de las formas de enfermedad renal crónica (ERC) que están asociadas con presión arterial elevada (PA), la enfermedad de Fabry puede presentarse con mediciones de PA "normales". Esto puede ser problemático porque muchos pacientes de Fabry no reciben inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) para controlar su proteinuria porque su presión arterial es "normal".

El control de la proteinuria con inhibidores de la ECA o BRA es importante para los pacientes con nefropatía de Fabry, pero puede ser difícil porque muchos pacientes con nefropatía relacionada con Fabry tienen una presión arterial relativamente baja. Los nefrólogos y otros clínicos deben emplear una titulación cuidadosa de la dosis de los inhibidores de la ECA y los BRA a un objetivo de 500 mg / día para controlar la proteinuria sin afectar negativamente la presión arterial. Los betabloqueantes y los diuréticos generalmente se toleran mal en estos pacientes y pueden complicar el uso de inhibidores de la ECA o BRA para controlar la proteinuria.

De no ser enviado de manera oportuna al nefrólogo, se corre el riesgo de una necesidad mas temprana de diálisis o hemodiálisis, ya que esta enfermedad puede llevar a un pérdida de función de los riñones.

Cómo bien sabemos, el trasplante renal, es la mejor terapia ante la enfermedad renal crónica, destacando que la enfermedad de Fabry no es una contraindicación para un trasplante de riñón. Sin embargo, la enfermedad de Fabry a veces puede reaparecer en pacientes que se han sometido a un trasplante de riñón.

Varios estudios de caso de pacientes con enfermedad de Fabry que se han sometido a trasplantes de riñón han demostrado que la terapia de reemplazo enzimático (ERT) es bien tolerada . Por lo tanto, la administración continua de ERT después del trasplante puede mejorar la supervivencia del paciente y proteger el riñón recién injertado.

Como enfermedad multisistémica, los regímenes de tratamiento para Fabry deben incorporar inhibidores de la ECA o BRA para ayudar a estabilizar la función renal. El control del colesterol, el abandono del hábito de fumar y una dieta prudente son enfoques adicionales que se usan comúnmente para controlar todas las formas de ERC. Con estas opciones y estrategias disponibles, los esfuerzos para expandir el conocimiento de la enfermedad de Fabry en la comunidad de nefrología pueden apoyar tratamientos más efectivos que pueden mejorar la calidad de vida de muchos pacientes afectados por la enfermedad.

Conclusión

Los nefrólogos están bien versados en el manejo de pacientes con enfermedades multisistémicas complejas como la diabetes, por lo que están especialmente bien posicionados para manejar las presentaciones multifacéticas de la enfermedad de Fabry en hombres y mujeres. El diagnóstico de la enfermedad de Fabry es sencillo una vez que se considera la posibilidad. Lo que debe enfatizarse es la naturaleza compleja de la enfermedad, que requiere un seguimiento regular y una evaluación de la respuesta continua a la terapia, incluidas medidas repetidas de creatinina sérica, tasa de filtración glomerular y excreción de proteínas en la orina con la titulación continua de inhibidor de la ECA o BRA dosificación.

Es una enfermedad que puede llevar a una pérdida total de la función de los riñones, haciendo a los portadores candidatos a alguna terapia de reemplazo renal (diálisis, hemodiálisis o trasplante renal), por lo que siempre se precisa de la valoración por un nefrólogo en esta enfermedad, sobre todo, cuándo se aprecia sangre o proteínas en el examen general de orina, o bien, elevación de creatinina en pruebas de sangre.